B U L L E T I N    D ' E N G A G E M E N T
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Nom            :    Prénom :     Sexe  :     N° d'ordre : 
Adresse       : 
Code postal :              Ville    :  
Téléphone    :       E-mail :       Date de Naissance :  

Club :                Codep :         Fédération :      N° licence : 

Randonnée choisie  (2)  :          Départ prévu le :  

Droits d'engagements
 Licencié FFCT   3.80  € AutresFédérations   3.80  € Individuels non fédérés  8.00  €  Médaille (facultative)         4.50 € (1)    
Mode de règlement ( Chèque à l'ordre de : CODEP94).                        

Je m'engage à respecter le règlement des RANDONNEES DE LA VALLEE DE LA MARNE dont j'ai pris pleine et entière connaissance.

                                                                                                                       Date :     Signature :
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(1) Rayer les mentions inutiles.
(2) Etablir un bulletin par randonnée. Svp